В (наименование) районный (городской) суд
(мировому судье (фамилия, имя, отчество) судебного участка, района)
от истца: фамилия, имя, отчество,
зарегистрированного по адресу:
индекс и полный адрес
(при необходимости – адрес фактического проживания,
контактный телефон)
по делу № (указывается по реестру канцелярии)
по иску (заявлению) (фамилия, имя, отчество)
к (фамилия, имя, отчество)
о (содержание заявленных требований)
Заявление об отсрочке (рассрочке)
уплаты государственной пошлины
Я предъявил (а) в суд иск к (фамилия, имя, отчество) о (содержание заявленных требований).
В связи с затруднительным материальным положением, что подтверждается следующим: (доказательства) и учитывая размер цены иска, в соответствии со ст. 90 ГПК РФ
прошу:
Предоставить мне отсрочку (рассрочку) уплаты государственной пошлины до (число/месяц/год).
Дата Подпись
Приложение:
- Копии заявления по числу лиц, участвующих в деле.
- Доказательства, подтверждающие доводы заявления.